جراحی ترمیمی بینی کوتاه

جراحی ترمیمی بینی کوتاه

جراحی ترمیمی بینی کوتاه

جراحی ترمیمی بینی کوتاه : جراحی زیبایی بینی یکی از انواع جراحی های زیبایی است که امروزه طرفداران بسیاری را به خود اختصاص داده است و هر روزه بر شمار آن افزوده می شود.

بینی به دلیل قرارگیری در مرکز صورت در وهله اول ارتباط با اطرافیان منجر به جلب توجه می گردد.

در صورتی که فرم ظاهری بینی دارای عیوب یا ایراداتی باشد که زیبایی چهره فرد را تحت تاثیر قرار دهد یا حتی مشکلات تنفسی برای او ایجاد کرده باشد انجام جراحی بینی ضرورت می یابد.

 

جراحی ترمیمی بینی کوتاه

 

اهمیت انتخاب جراح بینی خوب

از آنجایی که جراحی بینی از پیچیدگی خاصی برخوردار است و نتیجه آن در زیبایی چهره بسیار اثرگذار است ، انتخاب یک جراح بینی خوب جهت انجام این جراحی جزو مهم ترین اقدامات پیش از عمل بینی می باشد.

عدم انتخاب جراح بینی خوب

در صورتی که انجام جراحی زیبایی بینی توسط جراح بینی ای صورت پذیرد که تبحر و تجربه کافی در این زمینه ندارد ، قطعا نتیجه جراحی بینی رضایت بخش نخواهد بود و حتی در برخی موارد به دلیل عدم تجربه و مهارت جراح ، عوارضی در بینی بروز می نماید و فرد را ناچار به انجام جراحی مجدد بینی یا جراحی ترمیمی بینی می نماید.

 

جراحی ترمیمی بینی کوتاه

 

در صورت عدم انتخاب جراح بینی خوب چه عوارضی در بینی رخ می دهد ؟

در ادامه به برخی از این عوارض اشاره می نماییم :

  • مشکلات تنفسی
  • برطرف نشدن قوز بینی به طور کامل
  • سربالایی شدن بینی بیش از حد طبیعی
  • غیر قرینگی در سوراخ های بینی
  • رفع نشدن کجی بینی
  • ایجاد افتادگی در ناحیه نوک بینی
  • کوتاه شدن بینی
  • و غیره

جراحی ترمیمی بینی

جراحی ترمیمی یا جراحی ثانویه بینی درجات مختلفی دارد ، به عنوان مثال در برخی موارد با توجه به تشخیص پزشک ممکن است این جراحی در مطب و با بی حسی موضعی انجام گیرد.

لازم به ذکر است در برخی موارد که میزان عوارض ناشی از جراحی اولیه بینی شدید باشد به عنوان مثال احتیاج به بازسازی و قراردادن غضروف بر روی بینی جهت ترمیم بینی کوتاه ضرورت یابد ، جراحی ترمیمی بینی باید در اتاق عمل و تحت بیهوشی عمومی انجام پذیرد.

جهت جراحی ترمیمی بینی کوتاه از غضروف دنده یا گوش برداشته می شود و به این ترتیب عمل ترمیم بینی صورت می گیرد.

 

جراحی ترمیمی بینی کوتاه

 

سخن آخر

در خاتمه به تمامی افرادی که جراحی بینی انجام داده اند توصیه می شود که در صورت نیاز به جراحی ترمیمی بینی ، یکسال پس از جراحی اولیه بینی اقدام به انجام این جراحی نمایند ، زیرا تورم بینی تا یکسال بعد از گذشت جراحی بینی تداوم دارد و پس از آن فروکش نموده و فرم اصلی بینی مشخص می گردد.

در زیر می توانید یکی از نمونه کارهای دکتر شاهین باستانی نژاد ، را با نتیجه موفقیت آمیز در زمینه جراحی ترمیمی بینی کوتاه مشاهده نمایید.

جراحی ترمیمی بینی کوتاه نسبتا مشکل ، در جراحی های قبل داخل بینی پروتز هایی جای گذاری شده بود که همگی خارج شد ، طول بینی بلند شد ، پشت بینی با کمک گوش و دنده و فاشیای تمپورالیس اصلاح شد.
جراحی بینی و ترمیم تیغه سوراخ بینی

جراحی بینی و ترمیم تیغه سوراخ بینی

جراحی بینی و ترمیم تیغه سوراخ بینی

جراحی بینی و ترمیم تیغه سوراخ بینی : افرادی که جراحی زیبایی بینی انجام داده اند و بنا به هر دلیلی از نتیجه جراحی بینی خود ناراضی هستند می توانند اقدام به انجام جراحی ترمیمی بینی نمایند ، البته لازم به ذکر است که جهت حصول نتایج رضایت بخش از جراحی ترمیمی بینی می بایست حداقل تا یکسال پس از جراحی اولیه بینی اقدام به انجام این جراحی نمایند.

همانطور که می دانید جراحی زیبایی بینی یکی از پیچیده ترین اعمال جراحی زیبایی است که در صورت انجام مجدد آن قاعدتا میزان پیچیدگی آن نیز گسترش می یابد ، بنابراین باید توسط یک جراح بینی که از مهارت و تجربه کافی برخوردار است انجام پذیرد.

به طور کلی هدف ازجراحی ترمیمی بینی بهبود اختلالات تنفسی و ترمیم و بهبود زیبایی بینی می باشد.

توجه داشته باشید که جهت دفعات انجام جراحی زیبایی بینی محدودیتی وجود ندارد ، اما طبیعتا با افزایش تعداد دفعات جراحی ، بافت بینی در معرض تغییرات مکرر قرار می گیرد در نتیجه انجام این جراحی به دفعات سبب ایجاد بافت اسکار بیشتری می گردد و در نتیجه کسب نتایج قابل قبول کمتر می شود.

 

جراحی بینی و ترمیم تیغه سوراخ بینی

اقدامات لازم قبل از جراحی ترمیمی بینی

  1. افراد باید قبل از اقدام به اجام جراحی مجدد بینی ، در سطح توقات خود منطقی باشند.
  2. از پیچیده تر بودن جراحی ترمیمی بینی به نسبت جراحی اولیه بینی آگاه باشند.
  3. نباید داخل بینی او بافت زخمی وجود داشته باشد.
  4. طی یکسال اخیر نباید هیچ گونه عمل جراحی انجام داده باشد.
  5. در برخی موارد که چهار چوب بینی از سلامت کافی برخوردار نیست و بنابراین قادر به تحمل جراحی مجدد نمی باشد ، باید  جهت انجام این جراحی به مدت حداقل یکسال پس از جراحی اولیه صبر کرد.

چرا برای انجام جراحی بینی ترمیمی باید یکسال صبر کرد ؟

جراحی زیبایی بینی نوعی جراحی است که طی آن اعمال اصلاحات بر روی بینی توسط جراح و بر روی اسکلت بینی ایجاد می گردد تا ظاهر بینی را بهبود بخشد و میان آن و دیگر اجزای صورت تناسب ایجاد نماید.

در حالت کلی جهت انجام جراحی ترمیمی بینی ، جراح می بایست پوست بینی را از روی اسکلت زیرین آن جدا نماید تا قادر به اعمال اصلاحات بر روی بینی گردد.

پس از جراحی بینی ، یکسال طول می کشد تا پوست بینی مجددا به ساختار زیرین خود اتصال یابد و روند ترمیم بینی تکمیل شود.

بنابراین به این علت که قبل از یکسال ، بینی هنوز متورم است و فرم نهایی آن مشخص نیست نمی توان تا قبل از یکسال جراحی ترمیمی بینی را انجام داد.

البته لازم به ذکر است که در برخی موارد که ایرادات به وجود آمده از جراحی اولیه جزئی باشد ، بر اساس تشخیص جراح بینی ممکن است جراحی ترمیمی بینی قبل از یکسال و با بی حسی موضعی و در مطب انجام گیرد.

جراحی بینی ترمیمی

انجام جراحی بینی ترمیمی نیازمند انتخاب یک جراح متبحر و مجرب می باشد ، چرا که از پیچیدگی های بسیاری برخوردار است.

یک جراح بینی خوب در جراحی ترمیمی بینی می بایست به ایرادات بینی در جراحی اولیه و وضعیت قرارگیری غضروف های داخل بینی توجه نماید ، بعلاوه باید موقعیت و فرم بینی قبل از جراحی اولیه را نیز مورد توجه قرار دهد.

در حالت کلی بینی در ناحیه میانی حفره های خود دارای یک تیغه یا گذرگاه می باشد که منجر به متمایز نمودن حفره های بینی از یکدیگر می گردد ، این تیغه در علم پزشکی اصلاحا به سپتوم یا تیغه بینی موسوم است و از غضروف و استخوان نازک تشکیل یافته است.

حال آنکه تیغه بینی ممکن است به دلایل مختلفی اعم از جراحی ناموفق قبلی ، حذف بخش زیادی از غضروف یا استخوان بینی ، ، تنفس مواد شیمیایی ، استعمال کوکائین ، تروما ، دیگر بیماری ها ، اصابت ضربه و در موارد نادر سرطان سوراخ شود از منظر پزشکی به این اتفاق سوراخ شدن تیغه میانی بینی اتلاق می گردد.

جراحی ترمیمی تیغه سوراخ بینی

توجه داشته باشید که سوراخ شدن تیغه بینی یا سپتوم ، در اثر اصابت ضربه به بینی منجر به ایجاد اختلال در جریان خون به تیغه بینی شده و منتج به از بین رفتن غضروف بینی و ایجاد حفره در تیغه بینی می شود.

به کمک جراحی های مختلف بینی می توان سوراخ سپتوم را به کمک بافت داخل خود بینی یا دیگر بخش های بدن خود بیمار ترمیم نمود.

به دلیل قابل رویت نبودن سوراخ تیغه بینی ، اغلب افراد این ضایعه را نادیده می گیرند ، اما باید توجه داشت که بی توجهی به این مسئله سبب بروز خطراتی برای سلامت و زیبایی افراد خواهد شد.

بنابراین در صورت پیدایش سوراخ در تیغه بینی می بایست حتما به یک جراح بینی خوب مراجعه و اقدام به ترمیم آن نمود.

خوشبختانه احتمال ترمیم سوراخ تیغه یا  سپتوم بینی بسیار زیاد است و با بکارگیری تکنولوژی های مدرن در جراحی بینی می توان بزرگترین سوراخ ها در تیغه بینی را برطرف نمود.

 

جراحی بینی و ترمیم تیغه سوراخ بینی

 

در صورتی که تیغه بینی سوراخ شود چه مشکلاتی برای فرد پدید می آید ؟

افرادی که تیغه میانی بینی آن ها سوراخ می شود تنفس شان صدایی مشابه صدای صوت دارد.

ناراحتی ، درد و در پاره ای از موارد عفونت های مداوم از رایج ترین علائم این بیماری می باشد.

از دیگر مشکلات ناشی از سوراخ شدن تیغه بینی می توان به پوسته پوسته شدن بینی ، اختلال در تنفس و خونریزی بینی اشاره نمود.

در صورتی که این عارضه درمان نشود امکان دارد سوراخ سپتوم بزرگتر شود و مشکلات جدی تری برای فرد ایجاد گردد.

ترمیم سوراخ تیغه بینی

از آن جا که ترمیم سوراخ سپتوم بسیار پیچیده و ظریف است انجام ان نیاز به دقت و مهارت بالایی دارد و دلیل آن این است که تیغه میانی بینی فقط در معرض یک سوراخ قرار ندارد بلکه سوراخ تیغه بینی ممکن است در تیغه میانی بینی یا سوراخ هایی که اطراف پوشش حفاظت کننده از غشای سپتوم اتفاق بیفتد که در صورت اتفاق نیز باید مورد بررسی و نهایتا درمان قرار گیرد.

درمان سوراخ تیغه بینی

اولین گام برای درمان افرادی که دچار مشکلات جزئی در ارتباط با سوراخ شدن تیغه بینی هستند ، رعایت بهداشت می باشد.

در این موارد جهت جلوگیری از جمع شدن باکتری در تیغه بینی توصیه می شود مکررا حفره های بینی با محلول نمک شستشو داده شوند.

بدین منظور اکثر پزشکان به بیماران خود استفاده از نوعی ژل که مختص پاکسازی بینی و جلوگیری از ایجاد پوسته شدن بیش از اندازه پوشش مخاطی بینی است را پیشنهاد می کنند.

البته در مواردی که سوراخ تیغه میانی بینی بزرگ باشد و مشکلاتی از قبیل افتادگی در ساختار بینی یا عفونت های حاد را به دنبال داشته باشد ، انجام جراحی جهت ترمیم سوراخ تیغه بینی ضرورت می یابد.

 

جراحی بینی و ترمیم تیغه سوراخ بینی

 

روش جراحی سوراخ تیغه بینی

روش جراحی عموما به وسعت و اندازه سوراخ تیغه بینی یا سپتوم بستگی دارد بدین نحو که سوراخ های کوچک و متوسط را می توان به کمک روش بسته و سوراخ های بزرگ تر را به کمک جراحی به روش باز ترمیم نمود.

بنابراین جراح بینی باید در جلسه مشاوره ، جهت تعیین روش مناسب جراحی سوراخ تیغه بینی بیمار را با دقت کامل ارزیابی نماید.

توجه داشته باشید که طی جراحی ، در صورتی که سوراخ حفره بینی کوچک باشد به کمک بخیه آن را می بندند و چنانچه سوراخ تیغه بینی بزرگ تر باشد جهت ترمیم آن از طریق پیوند اقدام می نمایند.

حال آنکه برای پیوند امکان دارد از بافت گوش یا دنده بیمار استفاده نمایند و آن را به بافت های مجاور سوراخ تیغه بینی متصل نمایند.

ترمیم سوراخ سپتوم با پیچیدگی خاصی همراه است ، بنابراین پیش بینی نتیجه قطعی کار ساده ای نمی باشد.

ضمنا توجه داشته باشید که بعد از جراحی بینی و ترمیم تیغه سوراخ بینی ، هیچ تضمینی برای بازگشت جریان خون به ساختار بینی وجود ندارد ، لذا ممکن است تیغه بینی مجددا در معرض سوراخ شدن واقع شود.

 

جراحی بینی و ترمیم تیغه سوراخ بینی

 

سخن آخر

در پایان باید خاطر نشان نمود که احتمال موفقیت آمیز بودن جراحی ترمیم سوراخ سپتوم بینی به وسعت سوراخ وابسته است.

بر اساس نتایج تحقیقات به عمل آمده در این زمینه می توان اذعان داشت که نتیجه به دست آمده از این جراحی در 90 درصد از بیماران با رضایت همراه بوده و عوارض و خطرات آن بسیار جزئی و ناچیز بوده است.

این نکته حائز اهمیت است که با رعایت صحیح مراقبت های پس از جراحی می توان به نتایج قابل قبولی از این جراحی دست یافت.

بیمار امروز خانم محترمی هستند با سوراخ بزرگ سپتوم، غضروف های تحتانی رو به بالا و بینی کوتاه و بالا کشیدن پره ها و قرار گیری نابرابر پره ها. به علت نداشتن غضروف تیغه با برداشت دنده اصلاح گردید.
اگر دقت کنید طول پوست بینی در سمت راست باسمت چپ کاملا متفاوت است، اصلاح کمبود پوست اصولا نشدنی است، صرفا میشود به درجاتی بهترش کرد.

جراحی بینی گوشتی با انحراف شدید

جراحی بینی گوشتی با انحراف شدید

جراحی بینی گوشتی با انحراف شدید

جراحی بینی گوشتی با انحراف شدید : هر گاه پوست بینی ضخیم بوده و غضروف های نازکی داشته باشد به آن بینی ، بینی گوشتی گفته می شود. می توان گفت تکنیک های قدیمی که در جراحی بینی های گوشتی بکار گرفته می شد تقریبا تاثیر چشمگیری بر روی بینی های گوشتی ایجاد نمی کرد ، چرا که حالت کاهنده داشت.

امروزه با استفاده از تکنیک های جدید ، امکان دستیابی به نتیجه ای رضایت بخش و ایده آل از جراحی بینی های گوشتی محقق شده است.

 

جراحی بینی گوشتی با انحراف شدید

 

آیا بینی گوشتی پس از عمل بازگشت پذیر است ؟

همانطور که پیشتر اشاره نمودیم با تکنیک های قدیمی و کاهنده جراحی بینی های گوشتی تقریبا هیچ کار بخصوصی برای بینی های گوشتی انجام نمی شد.

در تکنیک های کاهنده  ، استخوان و غضروف بینی تراشیده می شد. حال از آنجایی که بینی های گوشتی دچار ضعف غضروف هستند با تراشیده شدن نازک می شوند و ممکن است تا مدتی زیباتر و ظریف تر به نظر برسند اما پس از گذشت زمان و در اثر واکنش هایی که در زیر پوست اتفاق می افتد ، بینی به سمت پایین افتادگی پیدا خواهد کرد که اصطلاحا می گویند بینی برگشت کرده است.

تکنیک های جدید جراحی بینی گوشتی

در حال حاضر دیگر از تکنیک های قدیمی استفاده نمی شود و جراحان بینی برای جراحی بینی های گوشتی و فرم دادن به بینی اقدام به تقویت غضروف بینی می کنند.

به این ترتیب از برگشت پذیری و افتادگی بینی به میزان قابل توجهی کاسته شده است و می توان گفت ممکن است اصلا چنین اتفاقی رخ ندهد.

منظور از تقویت غضروف چیست ؟

تقویت غضروف ، تکنیکی است که در جراحی بینی های گوشتی مورد استفاده قرار می گیرد و منظور از آن این است که جراح اقدام به برداشتن غضروف مورد نیاز از تیغه میانی بینی یا سپتوم می نماید و به کمک آن نوک بینی یا تیپ را تقویت می کند و به این نحو از تغییر شکل بینی پس از پایان فرآیند ترمیم بینی می کاهد.

انواع بینی گوشتی

بینی های گوشتی به دو دسته تقسیم می شوند که در ذیل به معرفی و شرح آن ها می پردازیم :

  1. بینی هایی که پوست آن ها غدد سبابه زیادی دارد و چربی فراوانی تولید می کنند.
  2. بینی هایی که میزان بافت پوست آن ها زیاد است و معمولا براق و قرمز هستند.

امروزه بینی های گوشتی دسته اول که غدد سبابه زیادی دارند ، به خوبی قابل درمان هستند. اما بینی های گوشتی دسته دوم که ضخامت پوست آن ها ناشی از غدد چربی نیست هنوز به سهولت قابل درمان نمی باشند.

 

جراحی بینی گوشتی با انحراف شدید

 

کدام دسته از بینی های گوشتی قابل درمان هستند ؟

همانطور که قبلا ذکر نمودیم بینی های گوشتی که از غدد سبابه زیادی برخوردارند امروزه درمان پذیرتر شده اند و تقریبا با استفاده از آیزوترتینوئین قابل درمان هستند و می توان با این روش به نتایجی تقریبا نزدیک به نتیجه بینی هایی که از پوستی متوسط برخوردارند دست یافت.

درمان با آیزوترتینوئین ، به این صورت است که باید یک دوره کامل مصرف شود و پس از آن به مدت 6 ماه قطع گردد و سپس اقدام به جراحی بینی صورت گیرد.

بعد از انجام جراحی بینی و حداقل پس از گذشت یکماه از جراحی می بایست مجددا یک دوره 3 الی 6 ماهه آیزوترتینوئین مصرف گردد.

نکات ضروری درباره بینی های گوشتی با غدد سبابه زیاد

البته لازم به ذکر است که پس از جراحی بینی در ابتدا یک دوره رتین آ که در حقیقت از مشتقات ویتامین A است می بایست به صورت موضعی مصرف شود و در صورت عدم پاسخگویی مناسب باید از آیزوترتینوئین خوراکی استفاده شود.

نکته دیگری که در ارتباط با بینی های گوشتی که از غدد سبابه زیاد برخوردارند بسیار حائز اهمیت است ، این است که این افراد باید در ابتدا در برنامه غذایی خود تغییراتی ایجاد کنند تا بتوان غدد سبابه را جهت تولید چربی به میزان کمتر کنترل نمود و به این ترتیب ضخامت پوست بینی را کمتر کرد.

نتیجه جراحی بینی های گوشتی

رفع کامل ورم بینی های گوشتی ، معمولا چندین ماه به طول می انجامد ، بنابراین مشاهده نتیجه قطعی جراحی این بینی ها مستلزم گذشت حداقل یکسال از انجام جراحی بینی می باشد.

انحراف بینی

چنانچه در بینی انسان خطی فرضی در وسط بینی و به صورت عمودی تصور نماییم باید این خط به نحوی باشد که سوراخ های بینی را به تساوی از هم جدا کند.

این خط به صورت فیزیکی ، در بینی موجود است و موسوم به تیغه میانی بینی یا سپتوم می باشد.

گاهی اوقات به دلایل مختلفی تیغه میانی بینی کج یا منحرف می شود و متاسفانه در صورت انحراف بینی فرد در معرض مشکلات تنفسی قرار خواهد گرفت و در موارد حادتر ممکن است ظاهر بینی نیز با مشکلاتی مواجه گردد.

ویدئوی جراحی بینی گوشتی با انحراف شدید

 

علل انحراف بینی

  • مادرزادی : گاهی اوقات انحراف بینی در دروان جنینی و در اثر تنگ بودن رحم یا فشار وارده به جنین در زمان تولد ایجاد می شود.
  • در طول فرآیند رشد : گاهی اوقات نیز در طول فرآیند رشد و به دلیل رشد نامتقارن بینی ، فرد دچار انحراف بینی می شود.
  • ضربه به بینی در دوران کودکی : در برخی موارد نیز انحراف بینی ممکن است ناشی از برخورد ضربه به بینی در دوران کودکی ایجاد شده باشد ، لذا شکستگی های بینی در دوران کودکی را نباید ساده انگاشت چرا که ممکن است سبب انحراف سپتوم بینی در بزرگسالی شود.

انحراف بینی در چه صورت نیاز به درمان دارد ؟

به طور کلی انحراف بینی از اختلالات شایع بینی است که معمولا افراد زیادی به آن دچار هستند ، اما به دلیل اینکه انحراف بینی در اغلب افراد ملموس نیست و مشکلی برای آن ها ایجاد نمی کند لذا این دست از افراد نیازی به درمان یا جراحی انحراف بینی یا اصطلاحا سپتوپلاستی ندارند.

اما چنانچه انحراف بینی موجب بروز مشکلات تنفسی ، انسداد یکطرفه یا دوطرفه بینی ، سینوزیت ، سردردهای شدید و مداوم ، خروپف های شبانه و حتی اختلالات زیبایی شود و سبب بد فرمی بینی گردد می بایست تحت درمان و در صورت لزوم عمل سپتوپلاستی قرار گیرند.

در چه مواردی باید جراحی انحراف بینی انجام شود ؟

لازم به ذکر است که متاسفانه در برخی موارد انحراف بینی در ظاهر بینی مشهود نیست ولی تیغه میانی بینی دچار کجی و انحراف است و این مسئله سبب ایجاد فشار بر روی سینوس ها و بروز مشکلاتی برای بیمار گردد.

در این موارد علیرغم بروز مشکلات ظاهری برای بیمار ، نیاز به درمان و جراحی امری ضروری می باشد.

 

جراحی بینی گوشتی با انحراف شدید

 

تشخیص انحراف بینی

جراحی انحراف بینی در صورتی توصیه می شود که بیمار دارای علائم انحراف بینی باشد ، چرا که لازمه جراحی انحراف بینی ، تنها وجود انحراف در تیغه وسط بینی نمی باشد.

بنابراین جراحان بینی این جراحی را تنها به افرادی که دچار علائم کلینیکی باشند توصیه می کنند.

به منظور تشخیص انحراف بینی اقدامات زیر توسط جراح بینی صورت می گیرد :

  • معاینه بالینی بیمار
  • آندوسکوپی و سی تی اسکن

درمان انحراف بینی

به طور کلی انحراف بینی درمان دارویی ندارد و جراحی ، بهترین راه درمان این اختلال می باشد.

در خاتمه باید این نکته مهم را متذکر شد که انحراف بینی در برخی افراد بر روی فرم ظاهری بینی آن ها نیز تاثیر گذاشته است که این دسته از افراد می بایست جراحی انحراف بینی را به طور همزمان با جراحی زیبایی بینی انجام دهند ، چرا که جراحی انحراف بینی ، تنها سبب رفع انحراف تیغه داخلی بینی می شود و تاثیری بر روی ظاهر بینی فرد ایجاد نخواهد کرد.

بنابراین چنانچه فردی بخواهد در عین برطرف کردن انحراف بینی ، فرم بینی خود را نیز اصلاح نماید می بایست جراحی انحراف بینی و جراحی زیبایی بینی را به طور همزمان انجام دهد که این جراحی به سپتورینوپلاستی موسوم می باشد.